FORMULARIO SALUTE CLIENTE Nome e cognome Indirizzo CAP Email Telefono Data di nascita Altezza Peso Nome cassa malati base Nome cassa malati complementare Abbonamento scelto Abbonamento palestra - ANNUALEAbbonamento palestra - ANNUALE IN 2 PERSONEAbbonamento palestra - SEMESTRALEAbbonamento palestra - TRIMESTRALEAbbonamento palestra - BIMESTRALEAbbonamento palestra - 30X ENTRATEAbbonamento palestra - 20X ENTRATEAbbonamento palestra - 10X ENTRATEAbbonamento palestra - SINGOLA ENTRATAAbbonamento palestra + coaching - SEMESTRALEAbbonamento palestra + coaching - ANNUALEAbbonamento palestra + coaching - TRIMESTRALECoaching in palestra - PLATINOCoaching in palestra - OROCoaching in palestra - ARGENTOCoaching in palestra - BRONZOCoaching in palestra - ANNUALE 1Coaching in palestra - ANNUALE 2Coaching in palestra - ANNUALE 3Coaching in palestra - PIANO ALIMENTARECoaching in palestra - PROGRAMMA DI ALLENAMENTO AGGIUNTIVOCoaching a distanza - SEMESTRALE + COACHINGCoaching a distanza - ANNUALE + COACHINGCoaching a distanza - TRIMESTRALE + COACHINGCoaching a distanza - PLATINOCoaching a distanza - OROCoaching a distanza - ARGENTOCoaching a distanza - BRONZOCoaching a distanza - ANNUALE 1Coaching a distanza - ANNUALE 2Coaching a distanza - ANNUALE 3Voglio procedere all'acquisto di un abbonamento Metodo di pagamento CompletoA rate Attività fisiche attuali Che lavoro/studio fai Alimentazione attuale Assumi integratori Eventuali allergie Eventuali medicamenti allergie Problemi fisici Eventuali prescrizioni mediche Infortuni significativi Il tuo obbiettivo Data ultimo esame del sangue Data ultimo cardiogramma Quanti giorni a settimana vuoi allenarti Terapie mediche / Assunzione medicinali È in cura presso un medico o sta seguendo una terapia? SiNo In caso affermativo: può allenarsi comunque senza correre ulteriori rischi? SiNoNon lo soSto bene sotto questo aspetto Assume medicinali? SiNo In caso affermativo: può allenarsi comunque senza correre ulteriori rischi? SiNoNon lo soSto bene sotto questo aspetto Ha problemi alle vie respiratorie? SiNo In caso affermativo: quali? BronchiteAsma (in seguito a sforzi)Altri problemiSto bene sotto questo aspetto In caso affermativo: può allenarsi comunque senza correre ulteriori rischi? SiNoNon lo soSto bene sotto questo aspetto Rischi cardiovascolari Qualche medico le ha comunicato che “potrebbe aver qualche cosa al cuore (cardiopatia) e le ha consigliato di non fare sport o di fare attività fisica solo sotto controllo medico? SiNo Quando fa sforzi fisici avverte dolore alla cassa toracica? SiNo Ha avvertito dei dolori al petto negli ultimi 30 giorni? SiNo Ha perso conoscenza una o più volte o e già caduto una o più volte a causa di vertigini? SiNo Un medico le ha mai prescritto un medicinale per l’ipertensione o per una malattia cardiaca? SiNo Apparato locomotore Ha problemi articolari, ossei e/o muscolari che potrebbero aggravarsi in seguito ad attività fisica? SiNo In caso affermativo: quali? schienaginocchiaspallealtroSto bene sotto questo aspetto In caso affermativo: può allenarsi comunque senza correre ulteriori rischi? SiNoNon lo soSto bene sotto questo aspetto In generale È al corrente, secondo la sua esperienza o per consiglio di un medico, di un altro motivo che possa impedirle di affrontare un allenamento o di fare dello sport? SiNoNon lo so Affinché un allenamento adeguato e sicuro sia garantito, il/la cliente si impegna a informare immediatamente il club di ogni cambiamento che dovesse intervenire nel suo stato di salute e/o nelle sue terapie e/o nell’assunzione di medicinali nel rispetto alle informazioni fornite in questo questionario. NOTA: Omar Schena non è un medico o un nutrizionista laureato. Il contenuto di questo documento non dovrebbe essere preso come consiglio medico. Non ha lo scopo di diagnosticare, trattare, curare o prevenire alcun problema di salute, nemmeno sostituire il parere di un medico. Tutti i consigli sono ipotetici e solo a scopo di intrattenimento. Consulta sempre il tuo medico o professionista sanitario qualificato per qualsiasi questione relativa alla tua salute. Tutti i documenti inclusi e ricevuti da Omar Schena non possono essere copiati, venduti o inoltrati a terzi. Nessun rimborso verrà effettuato su eventuali ripensamenti dopo il pagamento. Ricordiamo che la prima rata deve essere saldata ad inizio abbonamento. AccettoDichiaro di aver risposto correttamente a tutte le domande inerenti allo stato di salute e di potermi allenare AccettoDichiaro di aver letto e di accettare le condizioni di allenamento AccettoInviando questo formulario dichiaro di aver acquistato l'abbonamento selezionato o di procedere all'acquisto il prima possibile AccettoHo letto l'informativa privacy e acconsento alla memorizzazione dei miei dati secondo LPD.
